Beställning varuprover/broschyrer
Vi vill gärna skicka dig varuprov, så får du själv upptäcka skillnaden. Fyll i nedan formulär för beställning av våra kostnadsfria varuprover och broschyrer. |
 |
| Stomins diameter: |
|
|
|
| Varunummer (om känt) |
|
|
|
|
|
Stomityp:
Vänligen markera aktuell stomityp nedan |
|
|
Kolostomi |
Ileostomi |
Urostomi |
|
|
|
|
Uppklippbar eller
Förhålad |
Ev. ytterligare information:
|
|
1-dels eller
2-dels |
|
|
|
Beige eller
Klar |
|
|
|
|
Tillbehör: |
|
Broschyrer: |
|
|
|
|
|
|
För val av flera, tryck CTRL och markera önskade produkter/broschyrer. |
|
Fyll i dina kontaktuppgifter nedan:
|
|
|
|
|
| Förnamn*: |
|
|
|
Efternamn*: |
|
|
| Adress 1*: |
|
|
| Adress 2: |
|
|
| Adress 3: |
|
|
| Postnr*: |
|
|
| Ort*: |
|
|
| Telefon, dagtid: |
|
|
| Telefon, kvällstid: |
|
|
| E-post: |
|
|
| Bekräfta E-post: |
|
|
| Meddelande: |
|
|
| Ev. operationsår: |
|
|
| Jag är redan Dansac användare: |
|
JA
NEJ |
| Hur hittade du vår hemsida? |
|
|
|
* = obligatoriskt fält |
|
|
|
För kunna ge dig bästa service, registrerar dina uppgifter i vår databas. Vi ber dig därför att kryssa i rutan nedan för att bekräfta att det är OK. Uppgifterna behandlas som konfidentiella och endast för internt bruk.*
Vi vill gärna hålla dig informerad om våra produktnyheter. Produktinformation sänds några gånger per år via e-post eller brev.
Kryssa i rutan om du inte vill få denna information.
|
|
|
|
|
|
|